Meldung eines positiven bestätigten PCR-TestS

Name*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon

E-Mail-Adresse*

Geschlecht*weiblich
männlich
divers

Geburtsdatum*

Minderjährig*ja
nein

Wenn ja, Vor-/ Nachname des Erziehungsberechtigten

Geben Sie das Datum an, an dem der PCR-Test durchgeführt wurde*

Waren Sie bis zum Zeitpunkt der Testung bereits in Quarantäne*ja
nein

Sind Symptome (wie Fieber, Husten, Schnupfen, Halsschmerzen, Geruchs- oder Geschmacksverlust) bei Ihnen aufgetreten?*ja
nein

Falls ja, welche Symptome?

An welchem Datum traten die Symptome das erste Mal auf?

Haben Sie bereits eine oder mehrere Covid-19-Impfungen erhalten?ja
nein

Datum der 1. Impfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Datum der 2. Impfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Datum der 3. Impfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Datum der 4. Impfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Hatten Sie schon einmal eine mit einem PCR-Test nachgewiesene Infektion?*ja
nein

Wenn ja: Bitte geben Sie das Datum der PCR-Testung an

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Einrichtungen für ältere oder behinderte Menschen?*ja
nein

Falls ja: Welche Einrichtung?

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Krankenhäusern oder anderen medizinischen Einrichtungen?*ja
nein

Falls ja: Welche Einrichtung?

Sind Sie Beschäftigte/r eines Bereichs der KRITIS (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienste, Krankenhaus...)*ja
nein

Falls ja: Wo sind Sie beschäftigt?

Haben Sie in diesem Zeitraum eine Schule oder einen Kindergarten besucht oder waren Sie dort tätig?*ja
nein

Falls ja: Welche Schule oder KITA?