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PLZ*
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Telefon
E-Mail-Adresse*
Geschlecht*weiblichmännlichdivers
Geburtsdatum*
Minderjährig*janein
Wenn ja, Vor-/ Nachname des Erziehungsberechtigten
Geben Sie das Datum an, an dem der PCR-Test durchgeführt wurde*
Waren Sie bis zum Zeitpunkt der Testung bereits in Quarantäne*janein
Sind Symptome (wie Fieber, Husten, Schnupfen, Halsschmerzen, Geruchs- oder Geschmacksverlust) bei Ihnen aufgetreten?*janein
Sollten Sie Symptome haben, ist eine AU-Bescheinigung für Ihren Arbeitgeber erforderlich!
Falls ja, welche Symptome?
An welchem Datum traten die Symptome das erste Mal auf?
Bitte kontaktieren Sie einen Arzt, wenn es Ihnen nicht gut geht!
Haben Sie bereits eine oder mehrere Covid-19-Impfungen erhalten?janein
Datum der 1. Impfung
Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)Spikevax (Moderna)Vaxzevria (AstraZeneca)Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)Nuvaxovid (Novavax)
Datum der 2. Impfung
Datum der 3. Impfung
Datum der 4. Impfung
Hatten Sie schon einmal eine mit einem PCR-Test nachgewiesene Infektion?*janein
Wenn ja: Bitte geben Sie das Datum der PCR-Testung an
Damit das Gesundheitsamt eine Einschätzung zu dem Verbreitungsrisiko vornehmen kann, machen Sie nun bitte Angaben zu Ihren Kontaktsituationen. Es geht um den Zeitraum: 2 Tage vor dem Symptombeginn oder zwei Tage vor der Testdurchführung bis zur eigenen Absonderung.
Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Einrichtungen für ältere oder behinderte Menschen?*janein
Falls ja: Welche Einrichtung?
Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Krankenhäusern oder anderen medizinischen Einrichtungen?*janein
Sind Sie Beschäftigte/r eines Bereichs der KRITIS (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienste, Krankenhaus...)*janein
Falls ja: Wo sind Sie beschäftigt?
Haben Sie in diesem Zeitraum eine Schule oder einen Kindergarten besucht oder waren Sie dort tätig?*janein
Falls ja: Welche Schule oder KITA?
Bitte informieren Sie - falls noch nicht erfolgt -die KITA-Einrichtung oder Schule über den positiven Test!
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